A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) decidiu estabelecer novas regras para as operadoras de planos de saúde no que diz respeito a atendimento e demanda de beneficiários, buscando reduzir reclamações e melhorar a qualidade da prestação de serviços.

As medidas, que estão na resolução normativa nº 623, publicada poucos dias antes do fim do ano de 2024, incluem sanções mais rigorosas para empresas com desempenho insatisfatório e incentivos financeiros para aquelas que demonstrarem avanços no IGR (Índice Geral de Reclamações).

Operadoras que cumprirem as metas estipuladas pela ANS serão beneficiadas com descontos nas multas administrativas.

Segundo a normativa, será concedido desconto de 80% para empresas que alcançarem a meta de excelência do IGR trimestral e de 60% para aquelas que atingirem a meta de redução do IGR trimestral. Esses descontos aplicam-se a penalidades relacionadas a infrações administrativas definidas em lei.

Além disso, operadoras com IGR inferior ou igual à metade da média do setor poderão solicitar condições especiais para encerrar processos sancionadores, como 60% de desconto em multas pendentes na primeira instância e 40% em multas pendentes de julgamento em segunda instância.

Por outro lado, empresas que não cumprirem as metas de excelência ou de redução do IGR estarão sujeitas a penalidades agravadas. As consequências incluem agravamento de sanções administrativas para infrações relacionadas ao atendimento aos beneficiários, multas que podem chegar a até R$ 30 mil por descumprimento de regras como prazos e qualidade no suporte.

O IGR é uma ferramenta utilizada pela ANS para avaliar o desempenho das operadoras com base no volume e na natureza das reclamações registradas pelos consumidores.

"A norma é um avanço na relação entre as centrais de atendimento das operadoras e seus beneficiários e é um pilar inicial e fundamental para as mudanças fiscalizatórias que queremos implementar", disse a diretora de Fiscalização da ANS, Eliane Medeiros.

A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) classificou a atualização como parte de um ciclo natural do setor e destacou a importância das mudanças.

"Estimular e promover a transparência, a rastreabilidade e a segurança no atendimento aos beneficiários de planos de saúde é de suma importância para o funcionamento do setor", afirmou a entidade em nota.

Ainda segundo a associação, a busca por métricas positivas no IGR será mais um fator para engajar as operadoras na constante melhoria dos serviços prestados.

A resolução normativa nº 623/2024 foi aprovada na 616ª reunião da Diretoria Colegiada da ANS, realizada em 16 de dezembro.

As operadoras têm até julho de 2025 para ajustar seus processos internos e atender às novas exigências, o que inclui intensificar os esforços para reduzir reclamações e aumentar a resolutividade no atendimento.

Demandas agora devem ser atendidas dentro de prazos específicos, com respostas imediatas para casos de urgência e emergência. Além disso, as operadoras são obrigadas a fornecer informações claras sobre negativas de cobertura.

A especialista em saúde e consultora jurídica Juliana Hasse destaca que a está alinhada ao decreto nº 11.034/22, "incentivando melhorias nos mecanismos de atendimento".

Nova regra da ANS permite que usuário mude de plano em caso de exclusão de hospital

Cláudia Collucci, São Paulo, Sp (folhapress) - Beneficiários de planos de saúde insatisfeitos com a exclusão de um hospital ou de um serviço de urgência e emergência que funcione dentro do hospital da rede de sua operadora, na cidade onde mora ou onde contratou o plano, poderão mudar de operadora (fazer a portabilidade sem carência) sem cumprir os prazos mínimos de permanência, de um a três anos.

Também não será mais exigido que o plano escolhido seja da mesma faixa de preço do plano de origem, como acontece atualmente nos casos de portabilidade de carências. As operadoras também estão obrigadas a comunicar os usuários, individualmente, sobre exclusões ou substituições desses serviços com 30 dias de antecedência do término.

Essas e outras novas regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estão em uma resolução de 2023, que entrou em vigor nesta terça (31) e devem ser adotadas por todas as operadoras de planos de saúde, em todos os tipos de contrato.

Segundo Alexandre Fioranelli, diretor de normas e habilitação dos produtos da agência, o objetivo é trazer maior transparência e segurança aos beneficiários.

Em casos de substituição de um hospital, a operadora deverá manter ou elevar a qualificação em relação ao serviço disponível anteriormente. Por exemplo: se o hospital excluído tiver um certificado de qualidade e de segurança do paciente (acreditação) terá que ser substituído por outro prestador que possua atributo do mesmo nível ou superior.

De acordo com a agência, a operadora poderá indicar, como prestador substituto, um estabelecimento de saúde já pertencente à rede de atendimento do produto somente nos casos em que tenha havido aumento da capacidade de atendimento do prestador, por meio a ampliação dos seus serviços/leitos ou da sua instalação física, nos últimos 90 dias, correspondente aos serviços que estão sendo excluídos.

Veja que muda com a nova resolução.

REDUÇÃO DA REDE HOSPITALAR
Caso o hospital ou unidade a ser excluída da rede pelo plano seja responsável por até 80% das internações em sua região de atendimento, nos últimos 12 meses, a ANS entende que ela é uma das mais utilizadas do plano e, assim, a operadora não poderá apenas retirar o hospital da rede, mas deverá substituí-lo por um novo.

SUBSTITUIÇÃO DE HOSPITAIS
A avaliação de equivalência de hospitais para substituição também terá regras próprias. Agora, ela deverá ser realizada a partir do uso de serviços hospitalares e do atendimento de urgência e emergência, nos últimos 12 meses. Se no período analisado os serviços tiverem sido utilizados no prestador excluído, eles precisarão ser oferecidos no prestador substituto.

Ainda neste caso, se o hospital a ser retirado pertencer ao grupo de hospitais que concentram até 80% das internações do plano, não será permitida a exclusão parcial de serviços hospitalares.

Além das mudanças, a norma mantém um critério importante para o consumidor: a obrigatoriedade de o hospital substituto estar localizado no mesmo município do excluído, exceto quando não houver prestador disponível. Neste caso, poderá ser indicado hospital em outro município próximo.

COMUNICAÇÃO DIRETA
A operadora será obrigada a fazer comunicação individualizada sobre as eventuais exclusões ou substituições de hospitais e serviços de urgência e emergência contratadas dentro do hospital.

Nos casos de contratos coletivos, a comunicação poderá ser por meio da pessoa jurídica contratante, desde que a operadora comprove que foi avisado individualmente cada beneficiário titular do plano ou de seu responsável legal.

O portal corporativo e a central de atendimento das operadoras devem manter atualizadas as informações sobre as alterações ocorridas na rede assistencial hospitalar para consulta pelos beneficiários.

PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS
O beneficiário poderá fazer a portabilidade de carências em decorrência do descredenciamento de hospital ou do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar sem os requisitos de prazo de permanência e de compatibilidade por faixa de preço.

O beneficiário terá 180 dias, contados da data do descredenciamento, para solicitar a portabilidade por motivo de alteração de rede credenciada, se assim desejar.

CENTRAL DE ATENDIMENTO
O Portal Corporativo e a Central de Atendimento das operadoras devem manter atualizadas as informações sobre as alterações ocorridas na rede assistencial hospitalar para consulta pelos beneficiários com 30 dias de antecedência, contados do término da prestação de serviço, e deverá permanecer acessível por 180 dias, sem prejuízo da comunicação individualizada, quando couber
Há, porém, situações em que esses prazos não são válidos, como em casos de fechamento do hospital ou suspensão temporária e de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.